«الإدارية العليا»: لا رد لنفقات العلاج عند تغيير جهة التحويل المعتمدة من التأمين الصحي

قضت المحكمة الإدارية العليا، برفض الطعن رقم 49181 لسنة 70 قضائية، أقامه ورثة موظفة بالتأمين الصحي طالبوا بإلزام الهيئة العامة للتأمين الصحي برد 250 ألف جنيه قيمة علاج الموظفة بمستشفى خاص خلال إصابتها بفيروس كورونا.

قالت المحكمة إن الموظفة كانت من المنتفعين بنظام التأمين الصحي، ودخلت مستشفى التأمين الصحي ببنها في سبتمبر 2020 بعد إصابتها بكورونا، وصدر قرار بتحويلها لاستكمال العلاج بمستشفى حميات بنها.

أضافت أن المريضة تلقت العلاج لاحقًا بمستشفى خارج التأمين الصحي على نفقتها الخاصة، إلا أن أوراق الدعوى كشفت وجود تعديل في خطاب التحويل، بعد شطب اسم مستشفى الحميات وإثبات اسم المستشفى الخاص بدلًا منه، كما أجرت الهيئة تحقيقًا في الواقعة ووقعت جزاءً على الموظف المسؤول عن التعديل.

حق المؤمن عليه في العلاج على نفقة التأمين الصحيأكدت المحكمة أن الأصل هو حق المؤمن عليه في العلاج على نفقة التأمين الصحي، لكن استرداد تكاليف العلاج خارج مستشفيات الهيئة يظل مرتبطًا بالالتزام بالإجراءات والقواعد المقررة، ومنها العلاج بالجهة التي تحددها الهيئة، ما لم يثبت رفض تلك الجهة استقبال المريض أو علاجه، وانتهت المحكمة إلى رفض الطعن وتأييد الحكم السابق، مع إلزام الطاعنين بالمصروفات.